Воспалительные заболевания кишечника

К воспалительным заболеваниям кишечника относятся острые и хронические энтериты и колиты известной (кишечные инфекции) и неизвестной этиологии. К последним относятся болезнь Крона (БК), язвенный колит (ЯК), эозинофильный гастроэнтерит, лимфоцитарный и коллагеновый колит, глубокий кистозный колит и простая язва тонкой кишки.

В практической работе наибольшее значение имеет БК и ЯК. Современные эпидемиологические исследования свидетельствуют о значительном увеличении заболеваемости этими ВЗК. БК - гранулематозное воспаление пищеварительного тракта с преимущественной локализацией в терминальном отделе подвздошной кишки, осложняется стенозом пораженных участков кишки, образованием свищей и внекишечными проявлениями (артриты, поражения глаз, кожи и др.). ЯК - хроническое заболевание воспалительной природы с эрозивно-геморрагическими и язвенно-деструктивными изменениями слизистой оболочки прямой и ободочной кишки, характеризуется прогрессирующим течением и осложнениями (сужение, перфорация, кровотечение, сепсис и др.).

Причины БК и ЯК остаются неизвестными. Предполагается значительное влияние генетических факторов, установлено, что клинические варианты БК могут определяться специфическими генотипами. В качестве причин язвенного колита предполагается аутоиммунный механизм формирования патоморфологических изменений, связанный с появлением антител к элементам слизистой оболочки толстой кишки, приобретающей антигенные свойства. Ключевую роль в патогенезе ВЗК играют цитокины - белки, выделяемые активизированными иммунными клетками. ВЗК имеют свои особенности. В зависимости от локализации патологического процесса различают два типа БК. При 1 типе поражение ограничивается одним сегментом тонкой кишки, илеоцекальной областью, одним сегментом толстой кишки. При 2 типе поражаются сегменты как тонкой, так и толстой кишки, имеется сочетание поражения кишечника с желудком, пищеводом, слизистой оболочкой полости рта. Воспалительный процесс при БК возникает в подслизистой основе кишки, где формируются инфильтраты, создающие неровный рельеф слизистой оболочки по типу "булыжной мостовой". При гистологическом исследовании в инфильтратах можно видеть гранулемы, состоящие из скопления лимфоцитов, в центре которых находятся гигантские клетки Пирогова - Лангханса. Инфильтрация распространяется как на слизистую, так и на серозную оболочку кишечной стенки. В результате кишечная стенка становится плотной, на поверхности слизистой образуются множественные эрозии и язвы, пронизывающие всю кишечную стенку. Иногда язвы перфорируют с образованием межкишечных свищей. Рубцовые изменения могут приводить к сужению просвета кишки и развитию кишечной непроходимости.

При ЯК воспалительный процесс начинается с поражения слизистой оболочки. Слизистая оболочка становится рыхлой, легко травмируется и кровоточит. Крипты имеют неправильную форму, в них наблюдаются микроабсцессы. Собственная пластика отечная, с сосудистыми стазами и многочисленными кровоизлияниями. При хроническом язвенном колите развивается гипертрофия мышечной пластинки, просвет кишки сужается, слизистая оболочка становится неровной, возникают воспалительные псевдополипы. Повреждение и заживление происходит одновременно, поэтому в кишечнике можно видеть одновременно все стадии реакции воспаления. Даже у больных не имеющих клинических симптомов и эндоскопических признаков заболевания, в биоптатах можно видеть признаки хронического воспаления. Клиническая картина НЯК зависит от распространенности заболевания и степени тяжести воспаления. Ведущими клиническими симптомами являются кровотечения из прямой кишки и диарея. Частота стула составляет в среднем 4-6 раз в сутки, а в тяжелых случаях до 10-20 раз в сутки. Кроме того, отмечаются боли в животе, чаще в левой подвздошной области. Высокая лихорадка, тахикардия, вздутие живота и появление защитного напряжения его мышечной стенки требует исключения таких осложнений, как токсический мегаколон или перфорация в брюшную полость. У 60% больных НЯК отмечаются внекишечные проявления: артриты, иридоциклиты, узловатая эритема, афтозный стоматит, первичный склерозирующий холангит.

Клиническое течение характеризуется периодами ремиссии и фаз обострения. Клиническая симптоматика БК достаточно неспецифична - диарея, ректальные кровотечения, боли в животе, обменные нарушения, в связи с этим проводится дифференциальная диагностика с аппендикулярным инфильтратом, дивертикулитом слепой кишки, туберкулезом, грибковыми поражениями, лимфомой, опухолями, ишемическими поражениями кишечника, бактериальными кишечными инфекциями, иерсиниозом. Довольно сложной проблемой является дифференциальная диагностика между ЯК и БК с локализацией в толстой кишке. Лечение ВЗК сводится к наиболее быстрому купированию острых атак болезни, предупреждению и устранению осложнений, купирование и предупреждение рецидивов, своевременное хирургическое лечение при отсутствии терапевтического эффекта.

Учитывая, что ВЗК не излечиваются полностью ни после медикаментозного, ни после хирургического лечения, необходим постоянный контроль за течением болезни. План лечения определяется месторасположением процесса, степенью тяжести и наличием и характером осложнений. Курс лечения подразделяется на стадии интенсивной и поддерживающей терапии. Применяются базисные и дополнительные препараты. К базисным средствам относят стероидные гормоны, салицилаты, антибактериальные препараты, иммунодепрессанты, и в последние годы антицитокины. Наиболее широко в лечении ВЗК используются стероидные гормоны. Они обладают мощным противовоспалительным действием, но имеют серьезные побочные эффекты.

При локализации процесса в дистальных отделах толстой кишки назначают в виде микроклизм и свечей. В последние годы появились препараты с низким системным действием и минимальной способностью всасываться из ЖКТ. При неэффективности препаратов салициловой кислоты и стероидов назначают иммунодепрессанты. Проводятся курсы антибиотиков и антибактериальных препаратов. В течение последних десяти лет в клинической практике применяются препараты, обладающие антицитокиновым и иммунокорригирующим действием. Хирургическое лечение не ведет к излечению больных. Основным показанием к хирургическому лечению являются осложнения, а также отсутствие эффекта от проводимой консервативной терапии, особенно при острой форме заболевания.