Желчнокаменная болезнь (ЖКБ)

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) - заболевание, обусловленное нарушением обмена холестерина и билирубина, характеризуется образованием камней в желчном пузыре или в желчных протоках с возможным развитием опасных осложнений.

Желчнокаменная болезнь может протекать бессимптомно или приводить к широкому спектру клинических проявлений. Существует два основных типа желчных камней: холестериновые и пигментные. Клинические симптомы, вызываемые камнями в желчном пузыре, не зависят от типа камня. Установлено, что с высоким риском формирования холестериновых камней ассоциированы пожилой возраст, женский пол, ожирение, беременность, быстрое снижение массы тела, неправильное питание, прием некоторых лекарственных препаратов. Согласно современным представлениям образование желчных камней является в основном результатом дестабилизации физико-химического состава желчи.

Процесс образования камней требует наличия 3-х факторов: секреции "литогенной", т.е. перенасыщенной холестерином желчи печенью, наличия "ядер" для последующей кристаллизации, и застоя желчи в желчном пузыре, что обеспечивает условия для роста и слияния кристаллов с образованием камней. Если желчный пузырь полностью опорожняется несколько раз в день, избавляясь от слизи и желчи, кристаллизации и камнеобразования не наблюдается. Снижение моторики желчного пузыря может приводить к образованию желчных камней или появлению билиарного осадка (сладжа). Это густая взвесь кристаллов холестерина, кальция и других пигментных солей. Иногда образуются микролиты (микроскопические желчные камни). При наличии сладжа более, чем в 30% случаев развивается ЖКБ. Сладж может нарушать отток из желчного пузыря и способствовать развитию острого холецистита, блокировать общий желчный проток и вызывать острый холангит или острый панкреатит.

В современных классификациях выделяют 3 стадии ЖКБ - физико-химическую (литогенная желчь), латентное бессимптомное камненосительство и клиническую, осложненную развитием острого или хронического калькулезного холецистита, развитием желчной колики, миграцией камней в желчные протоки и развитием воспаления в желчных протоках.

Течение желчнокаменной болезни может быть бессимптомным или проявляться желчной коликой и другими симптомами, обусловленными попаданием камней из желчного пузыря в общий желчный проток (желтуха, холангит, панкреатит). Боли чаще локализуются в эпигастрии с иррадиацией в область правой лопатки или в правое плечо, иногда в область мечевидного отростка. Боли начинаются внезапно и длятся обычно от 15-30 минут до 3-4 часов. Продолжительность болевого приступа более 12 часов отмечается в тех случаях, когда развивается острый холецистит. После первого эпизода билиарной боли вероятность появления следующих эпизодов высокая (до 75%). Высок риск развития серьезных осложнений - острого холецистита, панкреатита, холангита.

Хронический калькулезный холецистит может клинически не проявляться, однако обычно наблюдаются диспептические нарушения, боли в правом подреберье с иррадиацией в спину, правую лопатку, правое плечо, провокация болей жирной и жареной пищей, а также ощущение горечи во рту. Методом выбора диагностики камней желчного пузыря служит УЗИ. При УЗИ можно также визуализировать желчные протоки, печень, поджелудочную железу. Основным методом выявления камней в желчных протоках считается эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ). Около 15% камней желчного пузыря можно выявить на обзорной рентгенограмме органов брюшной полости. Лечение желчнокаменной болезни. В настоящее время существенно расширился арсенал методов, которыми располагает врач при лечении больных ЖКБ. Во время приступа желчной колики с диагностированным ранее холецистолитиазом, больные нуждаются, как правило, в неотложной лечебной помощи и госпитализации в хирургический стационар, где тактика ведения определяется хирургом.

Научно обоснованным методом лечения ЖКБ является оперативный.(ссылка на хирургию) Операция показана при присоединении симптомов острого холецистита, наличии камней в общем желчном протоке. В отдельных случаях проводят ЭРХПГ, сфинктеротомию Относительными показаниями являются хронический калькулезный холецистит, крупные конкременты, создающие опасность возникновения пролежней. Существуют международные рекомендации по отбору пациентов с холелитиазом для хирургического лечения. Лапароскопическая холецистэктомия служит операцией выбора при показании к оперативному лечению ЖКБ.

В настоящее время считается, что при бессимптомных желчных камнях больные не нуждаются в лечении, а подлежат только динамическому наблюдению. При наличии противопоказаний к хирургическому вмешательству или в случае отказа больного от операции, возможно консервативное лечение ЖКБ. Необходимым условием являются функционирующий желчный пузырь, определяемый при УЗИ, наличие проходимости пузырного протока, чисто холестериновый состав желчных камней, наличие 2 - 3 камней размером не более 6 мм в диаметре, или одиночного не более 15 мм, и желание пациента проводить лечение в течение длительного времени.

Консервативное лечение не рекомендуется проводить пациентам с частыми или тяжелыми приступами билиарной боли. Лечение проводится препаратами третичной желчной кислоты. Во время лечения проводится динамическое наблюдение биохимического анализа крови и УЗИ контроль. Курс лечения в течение 1-2 лет. После успешного растворения желчных камней может отмечаться повторное их появление. Частота рецидивов от 10 до 50%, что является показанием к ежегодному динамическому УЗИ наблюдению. Рецидивы служат выражением нарушения обмена веществ, сохраняющегося после отмены препарата. Профилактика желчнокаменной болезни состоит в устранении причин, способствующих застою желчи и нарушениям обмена.

Хронические холециститы. Хронический холецистит - это воспалительное заболевание желчного пузыря, с поражением его стенок и развитие моторно-тонических нарушений желчевыводящей системы. При наличии камней в желчном пузыре диагностируется калькулезный холецистит, при их отсутствии - бескаменный. Основной причиной развития бескаменного холецистита является инфекция. Инфекционные агенты обычно попадают в желчный пузырь гематогенным или лимфогенным путем, реже - восходящим из двенадцатиперстной кишки. Часто почти одновременно развиваются катаральный дуоденальный папиллит и шеечный холецистит. Клинически бескаменный холецистит может проявляться упорными болями в правом подреберье и часто предшествовать развитию калькулезного холецистита. В группу риска по развитию желчнокаменной болезни следует выделять больных хроническим холециститом с нарушением функции желчного пузыря по гипокинетически-гипотоническому типу (застойный желчный пузырь со спазмом сфинктера Одди). Клинически это проявляется появлением тупых болей в правом подреберье, изжогой, тошнотой, вздутием живота, нарушеним стула.

Иногда в клинике отмечаются атипичные формы течения хронического холецистита: кардиалгическая , характеризующаяся появлением болей в области сердца, появлением аритмии, экстрасистолии, как правило после обильной еды. Могут регистрироваться изменения на ЭКГ. Эзофагалгическая , проявляющаяся появлением изжоги, тупой боли за грудиной, расстройством глотания. И кишечные формы - с вздутием живота, болями в животе и запорами.

Лечение хронических холециститов в период обострения проводят антибиотиками широкого спектра действия. В случае некалькулезного холецистита нарушение оттока желчи корригируют холеретиками и холекинетиками. Нарушение двигательной функции желудочно-кишечного тракта и билиарной системы играют значительную роль в формировании болевого синдрома и диспептических расстройств.

Для купирования болевого синдрома используют миотропные спазмолитики. В период ремиссии заболевания при некалькулезном холецистите показан курс лечебных трав или минеральных вод. Постхолецистэктомический синдром. После холецистэктомии патологические состояния пищеварительной системы у больных могут быть разделены на 3 группы. К первой относятся функциональные расстройства сфинктера Одди в результате потери функционирующего желчного пузыря. Ко второй - органические поражения билиарного тракта, препятствующие нормальному оттоку желчи - холедохолитиаз, стеноз большого дуоденального сосочка, недостаточность БДС, стриктуры желчных протоков. К третьей группе отнесены сопутствующие заболевания пищеварительного тракта, которые могли быть у больных до холецистэктомии или развившиеся после нее. Часто встречается сочетание ЖКБ и язвенной болезни желудка и 12 перстной кишки, ГПОД, проявляющаяся симптомами гастроэзофагеального рефлюкса, активный гастрит, дуоденит, дискинезия тонкой или толстой кишки.

Согласно Римскому консенсусу по функциональным расстройствам термином постхолецистэктомический синдром принято обозначать дисфункцию сфинктера Одди, обусловленную нарушением его сократительной функции, препятствующую нормальному оттоку желчи и панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку при отсутствии органических препятствий. Дисфункция сфинктера Одди у больных после холецистэктомии диагностируется при наличии боли в эпигастральной области, если не выявляются другие причины ее происхождения. Тип клинических проявлений зависит от того, вовлечен ли в процесс сфинктер главного панкреатического протока или сфинктер холедоха.

Для постановки диагноза и исключения органических изменений сфинктера используются уточняющие методы. Определение уровня ферментов в крови во время приступа или не позднее 6 часов после его окончания. При проведении УЗИ определяют диаметр холедоха и главного панкреатического протока, а также их проходимость. К инвазивным методам оценки функции сфинктера Одди относятся непрямой метод ЭРПХГ и прямой - манометрия сфинктера Одди. Для определения тактики лечения ДСО рассматриваются следующие признаки: 1. Классический приступ билиарных или панкреатических болей. 2. Изменение активности печеночных ферментов (двукратное увеличение). 3. Замедление выведения контрастного вещества из холедоха при ЭРХПГ. 4. расширение холедоха (более 12 мм) или панкреатического протока (более 5 мм). В соответствии с наличием указанных признаков было выделено 3 группы пациентов с билиарным типом ДСО. В группе со структурными нарушениями билиарной системы проводится эндоскопическая сфинктеротомия, в группе, как с наличием, так и с отсутствием структурных нарушений проводится медикаментозная терапия, при ее неэффективности - сфинктеротомия. ДСО без структурных нарушений лечат медикаментозно.

Помимо болевого синдрома после холецистэктомии отмечается и диспепсический синдром, причиной которого является нарушение качественного и количественного состава желчи в 12 перстной кишке. Возникает микробное обсеменение 12 перстной и тонкой кишки, развитие дуоденитов, энтеритов, нарушение всасывания. Клиническим симптомом может быть секреторная диарея. Симптом избыточного бактериального роста приводит к моторным расстройствам. Это дуоденальная гипертензия, характеризующаяся наличием горечи во рту, тяжестью и болями в эпигастрии, тошнотой и рвотой, приносящей облегчение. Гипермоторная дискинезия кишечника проявляется безболевыми поносами, спастическая дискинезия - наличием запоров и болей в животе.

Целью лечения пациентов после холецистэктомии является восстановление нормального поступления желчи и панкреатического секрета в 12 перстную кишку, восстановление проходимости сфинктера Одди и нормального состава кишечной микрофлоры, нормализация моторики кишки и процессов пищеварения. Наличие органических изменений сфинктера Одди (стеноз сфинктера, рецидивирующие панкреатиты, отсутствие эффекта от консервативной терапии) служит показанием к эндоскопической папиллосфинктеротомии. При отсутствии органических изменений показано медикаментозное лечение. Назначаются препараты, оказывающие спазмолитическое действие на сфинктер Одди. Для разрешения дуоденальной гипертензии проводят деконтаминацию 12 перстной кишки антибиотиками. Проводят лечение пробиотиками и пребиотиками, назначают буферные антациды и ферментные препараты.